Coronavirus – Modulo di autocertificazione per spostamenti (quarta versione)

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto __________________________________________________________________, nato il ___.___.______ a ______________________________________________________ (___), residente in ____________________ (___), via _________________________________________, e domiciliato in ____________________ (___), via _____________________________________, identificato a mezzo __________________________________ nr. __________________________ rilasciato da __________________________________________________ in data ___.___.______ utenza telefonica ____________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

➢ di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19 (fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);

➢ che lo spostamento è iniziato da _________________________________________________ (indicare l’indirizzo da cui è iniziato) con destinazione _______________________________;

➢ di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;

➢ di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del Presidente della Regione ____________________ (indicare la Regione di partenza) e del Presidente della Regione ____________________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti ________________________________________________ __________________________________________________ (indicare quale);

➢ di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19; ➢ che lo spostamento è determinato da:

  • o comprovate esigenze lavorative;

  • o assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1, comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020);

  • o situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere);

  • o motivi di salute.

A questo riguardo, dichiara che:

  • lavoro presso …………………,

  • devo effettuare una visita medica,

  • urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità,

  • obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero,

  • altri motivi particolari, etc…..

__________________________ Data, ora e luogo del controllo

Firma del dichiarante                                          L’Operatore di Polizia